Страховые представители помогут пациентам наладить контакт с врачами
ОМС16.09.2019 09:38
Со следующего года в каждой второй поликлинике должен появиться пункт для оперативной связи пациентов со страховым представителем.

Это может быть пост, где специалист будет общаться с гражданами лично, специальный телефон или терминал — для быстрого прямого контакта и консультации. Обеспечение медицинских организаций такими каналами связи — один из основных показателей выполнения федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи».

Обращаясь за медицинской помощью, мы взаимодействуем с медицинскими работниками, что называется, один на один. Хорошо, когда отношения с доктором доверительные, он отвечает на все вопросы больного, объясняет суть назначений и схемы лечения. А если нет? Из-за отсутствия нормальной коммуникации возникают конфликты, граждане остаются недовольны уровнем помощи.

C 2016 года систему первичной медпомощи по программе обязательного медицинского страхования решили дополнить еще одним элементом — появился институт страховых представителей. Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова назвала этих специалистов «менеджерами здоровья». Сегодня в страховых компаниях системы ОМС работает уже более 14 тысяч таких специалистов — все они прошли специальную подготовку, большинство имеет медицинское образование. Основная их задача — обеспечить права застрахованных по ОМС граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

Чем конкретно может помочь страховой представитель? Функций у него много. Возникли проблемы при госпитализации? Получен отказ в медицинской помощи? Возникли сомнения в правильности установленного диагноза или лечебных назначений? Слишком длинная очередь на сложное исследование, но при этом вам недвусмысленно намекают, что его можно выполнить сразу же, но за деньги? Во всех этих случаях стоит связаться со своим страховым представителем. Для этого нужно позвонить в контакт-центр компании, которая выдавала полис ОМС. Причем «страхпреды» не только консультируют, в их обязанности входит активная помощь в организации лечения, проведение экспертиз качества, разрешение спорных ситуаций.

С 28 мая этого года вступили в силу новые правила ОМС. В них четко, по шагам прописан регламент сопровождения застрахованных граждан со стороны страховых медицинских организаций. Это касается, в первую очередь, хронических больных, принятых на диспансерное наблюдение. Когда такого пациента берут на учет, это означает, что медорганизация обязана его наблюдать, периодически приглашать для проведения контрольных обследований. Задача страховых представителей — помогать врачам информировать пациентов. Отдельно в этой работе выделена группа онкологических больных — они будут под самым пристальным наблюдением у страховщиков.

— Страховой представитель должен контролировать сроки и обоснованность выдачи направлений на дополнительные обследования, в том числе биопсию, госпитализацию, консультации к врачам-онкологам, — пояснила Наталья Стадченко. — После постановки диагноза страховой представитель возьмет на контроль выбранную тактику ведения пациента с учетом стадии заболевания, в том числе курсов химиотерапии. То есть фактически он проконтролирует весь процесс оказания медицинской помощи.

Правда, чтобы весь этот механизм начал эффективно работать, сами граждане должны занимать более активную позицию.

— Сейчас введен порядок, обязавший страховых представителей проводить медико-экономическую экспертизу во всех абсолютно случаях применения химиотерапии и в обычном, и в дневном стационаре, — рассказал «РГ» член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт Всероссийского союза страховщиков (ВСС), профессор Алексей Старченко. — Проверяется все: схема, интервалы проведения процедур, соответствие выбранного препарата клиническим рекомендациям. К сожалению, нарушений много — например, уменьшают дозу или количество введений, не корректируют схему в соответствии с весом пациента и т. д. Но когда такое нарушение устанавливается постфактум в результате проверки медицинской документации, конкретному больному от этого толку не много — он уже получил курс терапии. Поэтому пациенту полезно знать, что страховой представитель может подключиться по его просьбе еще на этапе лечения.

Работа страховых представителей организована по трем уровням. Первый уровень — специалист контакт-центра, он отвечает на звонки граждан, информирует их по вопросам ОМС. При необходимости направляет гражданина к специалисту второго или третьего уровня.

Второй уровень — специалист с высшим образованием, прошедший специальную подготовку, способен проконсультировать граждан по вопросам оказания им медпомощи, «сопровождает» их на разных этапах лечения, обеспечивает индивидуальное информирование о необходимости пройти диспансеризацию, сделать прививку и т. д.

Третий уровень — эксперт качества медицинской помощи с высшим образованием и специальной подготовкой, работает с письменными обращениями застрахованных лиц (жалобами). Имеет право инициировать проведение экспертизы по оказанной медицинской помощи. Курирует хронических больных, напоминает о необходимости регулярных посещений врача и обследований, пишет «РГ».

Нашли ошибку? Выделите текст,
нажмите Ctrl+Enter и отправьте ее нам.